Нарушения женского цикла — что важно знать?

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ацикличные кровяные выделения из матки (разной степени интенсивности), возникающие по причине сбоя в работе эндокринной системы организма (нарушается процесс выработки половых гормонов). Данный процесс носит другое название — дисфункциональная метроррагия.

Термином «дисфункциональные» подчеркивается отсутствие патологии, системных заболеваний или осложнений при беременности, по причине которых могут возникнуть такие выделения.
Гормональная функция яичников нарушается в любом возрасте, поэтому есть основания считать метроррагию самой распространенной гинекологической болезнью, связанной с гормональной патологией.

Почти 50% всех ДМК приходится на время климакса, от 5 до 15% — на этап становления репродуктивной системы.

Дисфункциональное маточное кровотечение симптомы

Основным симптомом является кровяные выделения из влагалища разной степени интенсивности. ДМК, в отличие от нормальной менструации, имеют некоторые особенности:

1. Увеличивается объем выделяемой крови (замена средств гигиены происходит слишком часто).
2. Увеличивается продолжительность. В норме процесс происходит 3-7 дней. При ДМК он продолжается дольше.
3. Нарушается регулярность.
4. Выделения возникают по завершению полового акта.
5. Появление обильных кровяных выделений в период климакса, когда менструации завершились.

К вторичным (побочным) симптомам относятся: слабость, головокружение, утомляемость, бледность, головные боли, отсутствие аппетита. Это признаки сопутствующей анемии.
Вернуться к содержанию

Общая этиология

Спровоцировать возникновение дисфункциональной метроррагии могут следующие факторы:

1. Воспалительные и инфекционные болезни придатков матки в 75% случаев приводят к нарушениям менструации.
2. Хронические расстройства органов кровообращения, сердечно-сосудистые патологии.
3. Инфекционные воспаления.
4. Стрессовые ситуации, психогенные факторы, нервные расстройства.
5. Перемена климатических условий.
6. Переутомление, как умственное, так и физическое.
7. Вредные условия труда на производстве, проживание в районах с плохой экологией.
8. Интоксикация организма.
9. Изменения гормонального фона вследствие абортов, в климактерическом периоде.
10. Травмы мочеполовой системы.
11. Авитаминозы.

Вернуться к содержанию

Классификация

По присутствию или отсутствию овуляции выделяют овуляторные и ановуляторные кровотечения.

• Овуляторные

Овуляторные ДМК возникают в середине цикла по причине снижения выработки эстрогенов, что сопровождается отторжением эндометрия. Кровомазание перед месячными может свидетельствовать о недостаточном функционировании желтого тела, а затянувшийся процесс — о неполноценном фолликуле. Желтое тело, продуцирующее значительное количество прогестерона и эстрогенов, на время задерживает отторжение эндометрия, что впоследствии приводит к ДМК.

• Ановуляторные

Ановуляция — это менструация, которая проходит без овуляции, при этом образование желтого тела не происходит. Причиной ановуляций является нарушение работы созревания яйцеклетки, которое происходит либо вследствие атрезии фолликула, либо его персистенции.

Во время атрезии фолликулы не достигают стадии полного созревания, и яйцеклетка погибает, развитие яичниковых гормонов нарушается, уровень эстрогенов монотонный и низкий, образование прогестерона ничтожно мало.

При персистенции овуляции не происходит, несмотря на то, что фолликул дозревает, однако его рост продолжается и приводит к видоизменению (превращению в кистовидное тело). Желтое тело при этом не образуется, уровень эстрогенов очень высок при низкой секреции прогестерона.

Ановуляторные ДМК встречаются в основном у женщин в пубертатный период и во время увядания репродуктивной системы.

Протекание ановуляторных ДМК для каждого возраста имеет свою специфику. Гинекологи различают следующие виды:

• Фаза полового созревания (у девушек в возрасте до 18 лет). Такие кровотечения называются ювенильные.
• Этап репродуктивного возраста (у пациенток, способных к зачатию и рождению ребенка).
• Период пременопаузы (климактерический) у больных после 45 лет.

Вернуться к содержанию

Ювенильные кровотечения (ЮК)

Эта патология встречается у 10-12% девушек в возрасте до 18 лет, страдающих различного рода патологиями на гинекологической почве. Основными причинами возникновения этого заболевания считаются различные инфекции и токсическое влияние на не сформировавшиеся гипоталамические структуры, отвечающие за регулировку функций яичников. Также сказываются умственные и физические перегрузки, нарушения ЦНС, психические травмы, неправильное питание.

ЮК характеризуются овуляцией особого типа — происходит атрезия фолликулов, которые еще не достигли овуляторной стадии зрелости. Прогестерона образуется мало, в результате чего эндометрий не трансформируется. Это задерживает его отторжение и провоцирует длительность менструации. Кроме этого длительности кровевыделения способствует малая сократительная активность еще не достигшей окончательного развития матки.

В первые года два после начала менструации ЮК наблюдаются значительно чаще.
Характерные симптомы ЮК: ацикличность месячных, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, тахикардия, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек.

Ановуляция при ЮК подтверждается тестами, основанными на функциональной диагностике. При этом проводят дифференциальную диагностику на выявление заболеваний крови, связанных с повышенной кровоточивостью, рака шейки матки, различных опухолей половых органов, прервавшейся беременностью и др.

Основной методикой дифференциальной диагностики ЮК является ультразвуковое обследование матки и яичников. Оно имеет большую информативную ценность, поскольку позволяет выявить изменение их размеров, увидеть характерную эхоскопическую картину содержимого полости.
Вернуться к содержанию

Лечение и профилактика ЮК

Лечение ЮК подразумевает два этапа:

1. Гемостаз (остановка кровотечения).
2. Профилактика рецидива.

На выбор метода гемостаза влияет общее состояние больной

При тяжелой форме, когда значительно понижен уровень гемоглобина и ярко выражены признаки анемии, назначается хирургический гемостаз — выскабливание слизистых стенок матки с последующей передачей соскоба на гистологическое исследование. Во избежание разрыва девственной плевы доктора используют специальные детские влагалищные зеркала, а саму плеву обкалывают анестетиками.

Кроме этого проводится терапия на восстановление нормального уровня гемоглобина — переливание плазмы или крови, витаминотерапия, назначение железосодержащих лекарств и др. Больным показаны обильное питье, высококалорийное питание.

При удовлетворительном состоянии больной, когда симптомы анемии не ярко выражены, проводят консервативное лечение на остановку кровотечения гормоносодержащими средствами (по типу оральных контрацептивов).

Также параллельно проводится антианемическая терапия — назначение витаминов, железосодержащих препаратов.

При грамотно проведенной терапии прогноз к излечению благоприятный. Отсутствие адекватного лечения, как правило, нарушает функции яичников, что нередко приводит к бесплодию.

Профилактика повторного возникновения ЮК направлена на регуляцию овуляторного цикла. Девушкам назначаются оральные контрацептивы, используют методы иглорефлексотерапии, электростимуляции шейки матки, физиопроцедуры и другие.

Значительную роль играет общее оздоровление организма — ликвидация очагов инфекции в ротовой полости (кариеса, тонзиллита и пр.), закаливание, полноценное питание, витаминотерапия.

Девушки, страдающие ЮК должны регулярно наблюдаться у гинеколога в стационаре.
Вернуться к содержанию

Метроррагия репродуктивного этапа

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода встречается у 35% пациенток, обратившихся за помощью к врачу-гинекологу.

В основе ДМК у больных детородного возраста лежит неспособность к овуляции и отсутствие лютеиновой фазы. Зрелый фолликул существует в яичниках дольше нормы, происходит его персистенция, что приводит к прогестерондефицитному состоянию.

Во время персистенции фолликула нормальный менструальный цикл останавливается на близком к овуляции сроке. Физиологические превращения отсутствуют, а эстрогены продолжают выделяться. Длительное воздействие эстрогенов (гиперэстрогения) вызывает чрезмерный рост эндометрия с разрастанием желез стромы и сосудов (пролиферации).

Пролиферации в эндометрии приводит к риску возникновения атипической гиперплазии и аденокарциномы. В виду того, что овуляция отсутствует, а выработка желтого тела нарушена, не выделяется секреция прогестерона для трансформации пролиферативного эндометрия, что делает невозможным его нормальное отторжение.

Неравномерное и длительное отторжение эндометрия протекает вследствие сосудистых изменений, связанных со спадом уровня гормонов. Здесь происходит застойное полнокровие, а капилляры резко расширены, что приводит к нарушению кровообращения, гипоксии тканей, сопровождаемой появлением дистрофических изменений и некротических процессов.

Овуляторная метроррагия репродуктивного этапа составляет порядка 20% всех ДМК.

После овуляции, в середине месячного цикла, в норме должно содержаться небольшое количество уровня эстрогенов, но оно не способствует плановому возникновению менструации, поскольку общий гормональный фон сохраняется благодаря функционированию желтого тела. Когда уровень гормонов резко спадает, в течение пары дней наблюдаются межменструальные выделения.

Персистенция желтого тела – нарушение, связанное с его длительной функциональной активностью. В связи с этим наблюдается очень медленный спад уровня гестагенов. Длительность менструации обусловлена неравномерным отторжением функционального слоя, снижением тонуса матки. Если в кровяных выделениях обнаруживается высокий уровень прегнандиола (в норме его образование прекращается накануне менструации), значит, у женщины идет процесс персистенции желтого тела.

Причинами дисфункциональной метроррагии репродуктивного возраста могут быть заболевания половой системы: опухоли, эндометриоз, наличие очагов воспаления, травмирование половых органов, прервавшаяся беременность и другие. Кроме этого кровяные выделения могут возникнуть на почве неврозов, болезней печени, крови, патологии эндокринной системы.

Обследование и диагностика данной болезни основывается на выявлении сопутствующих заболеваний, имеющих сходные проявления, и изучение нарушений в системе гипоталамус/гипофиз/яичники/матка.

Во время общего осмотра берут во внимание цвет и состояние кожных покровов и молочных желез, размеры щитовидной железы.

При гинекологическом обследовании врач может выявить проявления гипер- или гипоэстрогении. При гиперэстрогенных выделениях наблюдаются сочные слизистые оболочки влагалища и шейки, матка немного увеличена. При гипоэстрогенных – картина противоположная: слизистые оболочки сухие, бледные.

На следующем этапе обследуются функционалы отделов половой системы. При помощи тестов функциональной диагностики исследуют их гормональный статус – смотрят на секрецию гипофиза (гонадотропные гормоны), экскрецию эстрогенов, содержание в плазме крови прогестерона, тестостерона, кортизола.

Метод УЗИ позволяет выявить наличие миоматозных узлов, патологии эндометрического слоя, беременности, опухоли яичников и др.

Метод гидросонографии применяется для выявления патологии внутри маточной полости.

Гистологическое исследование тканей, взятых методом раздельного выскабливания (чистки) матки и цервикального канала (выполняется под контролем гистероскопии), является решающим этапом диагностики.

Дисфункциональные маточные кровотечения лечение в репродуктивном периоде зависит от ряда клинических проявлений. Важно учитывать характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, состояние эндометрия, степень проявления анемии.

Как правило, пациентке делают гистероскопию совместно с выполнением раздельного диагностического выскабливания. Это способствует остановке выделений, а полученные при выскабливании результаты гистологии соскобов определяют дальнейшее лечение. Такая операция имеет лечебно-диагностический характер.

При рецидивах назначают гормональный гемостаз по результатам анализа о состоянии эндометрия, действующего 2-3 месяца.

Гормональный гемостаз возможно проводить несколькими приемами. В подавляющем большинстве случаев назначают прием ударных доз эстрогенов, которые способны оказать тормозящее действие на функцию гипофиза и гипоталамуса и быстро остановить кровотечение. Гестагенная терапия оказывает воздействие на отторжение эндометрия, но быстрого эффекта от этого лечения ждать не стоит.

Гормонотерапия не назначается в следующих случаях – тромбоэмболии, варикозном расширении вен, при обострении хронического холецистита, гепатите.

Профилактические меры по предотвращению дисфункциональной метроррагии в репродуктивном периоде направлены на восстановление овуляции, препараты назначаются по показаниям и результатам эффективности предыдущего курса лечения. К эффективным мерам относятся применение оральных средств контрацепции, которые при снижении частоты нежелательных беременностей подавляют негативные проявления в эндометрии.

Общая терапия направлена на ликвидацию последствий интоксикаций и очагов инфекций, снятие отрицательных эмоций (психотерапия, аутогенные тренировки, назначение седативных средств, витаминов и др.).

При непрофессиональной терапии (ошибочной постановке диагноза, назначении неэффективных гормональных препаратов) возможен риск повторного возникновения метроррагии. В последствии это может привести к осложнениям и заболеваниям в климактерический период, а также к развитию различных онкологических патологий груди и половых органов.
Вернуться к содержанию

ДМК в пременопаузе

Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузе — одно из самых встречающихся заболеваний половой системы в возрастной категории 45-55 лет. Основным фактором их возникновения является увядание гипоталамических структур, которые регулируют деятельность яичников, что приводит к нарушениям циклического выброса гонадотрпинов и процессам созревания фолликулов.

Время их роста и созревания удлиняется, овуляция не наступает, желтое тело либо не формируется, либо выделяет недостаточное количество прогестерона. Гиперпластические процессы, такие, как аденоматоз, атипичная гиперплазия в период пременопаузы встречаются значительно чаше, чем в репродуктивный этап. Это связано не только с нарушением гормональной работы яичников, но и с возрастной иммунодепрессией, при которой повышаются риски появления злокачественных опухолей.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода идут тяжелее, чем ювенильные или репродуктивные. К тому же затруднена постановка диагноза, поскольку во время климакса повышена частота возникновения опухолевых заболеваний – миомы (25%), эндометриоза (в 20%), полипов эндометрия (10%), аденокарциномы.

Для диагностирования внутриматочной патологии в первую очередь выполняется обязательная раздельная чистка тела матки и шейки. Потом проводится гистероскопия, гистерография и УЗИ.

Увеличение одного из яичников может свидетельствовать о признаке гормонально-активной опухоли.

Консервативный гемостаз гормоносодержащими препаратами до выскабливания является грубейшей врачебной ошибкой.

В пременопаузе дисфункуциональное маточное кровотечение лечение определяется наличием сопутствующих гинекологических заболеваний, патологий других органов, возрастом.

Операцию по полному удалению матки назначают при сочетании ДМК с развивающейся гиперплазией эндометрия у пациенток, склонных к ожирению, страдающих сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением.

В целях профилактики рецидивов после процедуры выскабливания назначают чистые гистогены. Для определения дозы препарата учитывают возраст пациентки и характер гиперпластических процессов.

В последнее время при ДМК в пременопаузе успешно применяют криохирургию жидким азотом. Противопоказаний к применению этого метода не имеется.

Лечение на предотвращение рецидивов климактерических кровотечений основано на восстановлении функции обменно-эндокринных процессов. Рекомендуется употребление нежирной пищи, замена животных жиров на растительные, уменьшение потребления соли. Из лекарственных препаратов показаны гиполипопротеинемические, липотропные средства, витамины А, С, В6.

Благоприятный прогноз при верном лечении весьма вероятен. Однако риск развития различных изменений эндометрия и образования аденокарциномы велик. Негативными факторами могут явиться ожирение, артериальная гипертензия, выраженный сахарный диабет.

Многочисленные исследования доказали, что оральные контрацептивы, принимаемые женщинами в период пременопаузы служат профилактикой ДМК.